預(yù)防腹瀉
推薦在治療的前2個(gè)周期(56天)期間給予止瀉藥預(yù)防，并應(yīng)在首劑奈拉替尼給藥時(shí)開始(見[用法用量]劑量調(diào)整、[注意事項(xiàng))。
指導(dǎo)患者按照表1所示服用洛哌丁胺，調(diào)整使用頻率將每日排便控制在1-2次。
根據(jù)臨床需要,可以通過暫時(shí)中斷奈拉替尼給藥或減少其用藥劑量來控制腹瀉(見[用法用量]劑量調(diào)整)。
推薦劑量及方案
奈拉替尼的推薦劑量為240mg (6片)，每天一次，隨餐服用，連續(xù)用藥一年。
指導(dǎo)患者在每天大致同一時(shí)間服用奈拉替尼。應(yīng)整片吞服奈拉替尼(藥片在吞服前不得咀嚼、壓碎或劈開)。
如果患者漏服，不得補(bǔ)服漏服的劑量，應(yīng)指導(dǎo)患者按每日劑量于次日重新服用奈拉替尼。
劑量調(diào)整
針對(duì)不良反應(yīng)的劑量調(diào)整
建議根據(jù)個(gè)體安全性與耐受情況調(diào)整奈拉替尼的劑量。可能需要中斷給藥和/或減少劑量來控制某些不良反應(yīng)，參見表2至表5。對(duì)于未能從治療相關(guān)毒性中恢復(fù)至0-1級(jí)、有導(dǎo)致治療延遲> 3周的毒性或不能耐受每天120 mg的患者，停止使用奈拉替尼。如臨床指征所示，其他臨床情況可能會(huì)導(dǎo)致劑量調(diào)整(例如不可耐受的毒性，持續(xù)性的2級(jí)不良反應(yīng)等)。
針對(duì)腹瀉的劑量調(diào)整
腹瀉管理需要通過正確使用止瀉藥、飲食改變以及適當(dāng)調(diào)整奈拉替尼劑量。表4中列出了在腹瀉情況下奈拉替尼劑量調(diào)整的指南。
針對(duì)肝臟損害的劑量調(diào)整
重度肝臟損害患者(Child Pugh C)中奈拉替尼起始劑量降低至80 mg。對(duì)于輕度至中度肝臟損害(Child PughA或B)患者，不推薦劑量調(diào)整(見[不良反應(yīng)]及[藥理毒理])。
針對(duì)肝臟毒性的劑量調(diào)整
表5中列出了肝臟毒性情況下奈拉替尼劑量調(diào)整的指南。對(duì)于發(fā)生需要靜脈輸液治療的≥3級(jí)腹瀉或任何肝臟毒性的體征或癥狀,如疲乏加重、惡心、嘔吐、右上腹疼痛或壓痛、發(fā)熱、皮疹或嗜酸粒細(xì)胞增多的患者,應(yīng)評(píng)估肝功能的變化。肝臟毒性評(píng)價(jià)期間還應(yīng)收集分段膽紅素和凝血酶原時(shí)間(見[注意事項(xiàng)])。
聯(lián)合使用降低置酸的藥物
質(zhì)子泵抑制劑(PPI): 避免與奈拉替尼聯(lián)合用藥(見[藥物相互作用])。H2受體拮抗劑:在下一劑H2受體拮抗劑給藥前至少2小時(shí)或在H2受體拮抗劑給藥后10小時(shí)服用奈拉替尼(見[藥物相互作用])。
抗酸藥:在抗酸藥給藥3小時(shí)后方可給予奈拉替尼(見[藥物相互作用])。

臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)
由于臨床試驗(yàn)在不同的條件下進(jìn)行,因此在某一.藥物的臨床試驗(yàn)中觀察到的不良反應(yīng)發(fā)生率不能直接與在另一種藥物的臨床試驗(yàn)中觀察到的發(fā)生率相比較，也不能反映醫(yī)療實(shí)踐中觀察到的發(fā)生率。
ExteNET
以下數(shù)據(jù)反映了在ExteNET研究中奈拉替尼作為單藥的暴露情況,ExteNET是一項(xiàng)在HER2陽(yáng)性早期乳腺癌女性患者中開展的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究,受試者在完成曲妥珠單抗為基礎(chǔ)的輔助治療后2年內(nèi)接受奈拉替尼強(qiáng)化輔助治療。在本研究中接受奈拉替尼治療的患者沒有使用任何預(yù)防性止瀉藥來預(yù)防與奈拉替尼相關(guān)的腹瀉。奈拉替尼組的中位治療持續(xù)時(shí)間是11.6個(gè)月，安.慰劑組是11.8個(gè)月。中位年齡為52歲(≥50歲患者占60％,>65歲患者占12％);81％是高加索人，3％是黑人或非裔美國(guó)人，14％是亞洲人，3％是其他。共1408名患者接受了奈拉替尼治療。
因任何等級(jí)不良反應(yīng)而導(dǎo)致的治療劑量降低，在接受奈拉替尼的患者中占31.2％，安慰劑組為2.6％。因不良反應(yīng)而導(dǎo)致的永久性停藥在奈拉替尼治療的患者中占27.6％。導(dǎo)致停藥的最常見不良反應(yīng)為腹瀉，占奈拉替尼治療患者的16.8％。最常見的不良反應(yīng)(> 5％)為腹瀉、惡心、腹痛、疲乏、嘔吐、皮疹、口腔炎、食欲下降、肌肉痙攣、消化不良、AST或ALT升高、指甲病變、皮膚干燥、腹脹、體重減輕和尿路感染。最常報(bào)告的3級(jí)或4級(jí)不良反應(yīng)為腹瀉、嘔吐、惡心和腹痛。
嚴(yán)重不良反應(yīng)包括腹瀉(1.6％)、嘔吐(0.9％)、脫水(0.6％ )、蜂窩織炎(0.4％)、腎衰(0.4％)、 丹毒(0.4％)、 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高(0.3％)、 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高(0.3％)、 惡心(0.3％)， 疲乏(0.2％) 和腹痛(0.2％)。
表6總結(jié)了ExteNET 中的不良反應(yīng)。

腹瀉
奈拉替尼治療期間曾報(bào)告了重度腹瀉及由腹瀉引起的并發(fā)癥，如脫水、低血壓和腎衰。在ExteNET研究中，95％的奈拉替尼治療患者報(bào)告了腹瀉，研究未使用任何預(yù)防性止瀉藥。在奈拉替尼組中，3級(jí)腹瀉發(fā)生率為40％，4級(jí)腹瀉發(fā)生率為0.1％。大多數(shù)患者(93％) 在治療的第一個(gè)月發(fā)生腹瀉，至首次發(fā)生≥3級(jí)腹瀉的中位時(shí)間為8天(范圍，1-350)，≥3級(jí)腹瀉的中位累積持續(xù)時(shí)間為5天(范圍，1-139) (見[不良反應(yīng)])。
預(yù)防性使用止瀉藥可降低腹瀉發(fā)生率和腹瀉的嚴(yán)重程度。指導(dǎo)患者于第-劑奈拉替尼給藥時(shí)即開始預(yù)防性服用止瀉藥洛哌丁胺，持續(xù)用藥2個(gè)周期(56天)(見[用法用量]止瀉藥預(yù)防)。根據(jù)臨床需要可考慮在洛哌丁胺基礎(chǔ)上添加其他藥物(見[不良反應(yīng)])。
監(jiān)測(cè)患者的腹瀉情況，并按需使用額外的止瀉藥進(jìn)行治療。發(fā)生重度腹瀉伴脫水時(shí)，可按需補(bǔ)充液體和電解質(zhì)、中斷奈拉替尼、減少后續(xù)的奈拉替尼給藥劑量(見[用法用量]劑量調(diào)整)。3級(jí)/4級(jí)腹瀉或任何等級(jí)的出現(xiàn)并發(fā)癥(脫水、發(fā)熱、中性粒細(xì)胞減少癥)的腹瀉，應(yīng)根據(jù)臨床指征行糞便培養(yǎng)，以排除感染性因素。
肝臟毒性
奈拉替尼與肝臟毒性(特征為肝酶升高)有關(guān)。在ExteNET研究中，9.7％的患者發(fā)生丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高≥2xULN，5.1％的患者發(fā)生天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高≥2xULN，1.7％的患者發(fā)生AST或ALT升高>5XULN (23級(jí))。由于肝臟毒性或轉(zhuǎn)氨酶升高導(dǎo)致停藥的患者為1.7％。
開始治療后的前3個(gè)月應(yīng)每月監(jiān)測(cè)總膽紅素、AST、ALT和堿性磷酸酶，然后在治療期間每3個(gè)月監(jiān)測(cè)總膽紅素、AST、ALT和堿性磷酸酶，并結(jié)合臨床指征。在發(fā)生3級(jí)腹瀉或有肝臟毒性體征或癥狀( 如疲乏加重、惡心、嘔吐、右上腹壓痛、發(fā)熱、皮疹或嗜酸粒細(xì)胞增多)的患者中也應(yīng)檢測(cè)這些指標(biāo)(見[用法用量]劑量調(diào)整及[不良反應(yīng)])。
胚胎-胎兒毒性
基于動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)及其作用機(jī)制,給予妊娠女性奈拉替尼治療可能引起胎兒傷害。在動(dòng)物生殖研究的器官發(fā)生過程中將奈拉替尼給予妊娠兔，在母體AUC約為接受臨床推薦劑量的患者AUC的0.2倍時(shí)可導(dǎo)致流產(chǎn)、胚胎-胎仔死亡和胎仔異常。應(yīng)告知妊娠女性奈拉替尼對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)。建議育齡女性在治療期間和最后一劑給藥后至少1個(gè)月內(nèi)采取有效的避孕措施;如果男性患者的女性伴倡有生殖能力,建議在治療期間和最后一劑奈拉替尼后 3個(gè)月內(nèi)采取有效的避孕措施。(見[孕婦及哺乳期婦女用藥]及[藥理毒理])。
肝臟損害
對(duì)于輕度至中度肝臟功能損害(ChildPughA或B)的患者無需調(diào)整劑量。患有重度肝臟功能損傷(Child PughC類)的患者奈拉替尼清除率降低，Cmax 和AUC增加，因此對(duì)于此類患者應(yīng)該降低奈拉替尼的劑量(見[用法用量]及[藥理毒理])。

避孕措施
育齡女性在開始奈拉替尼治療之前應(yīng)進(jìn)行一次妊娠檢查,在奈拉替尼治療期間和最后一劑給藥后至少 1個(gè)月內(nèi)采取有效的避孕措施。如果男性患者的女性伴侶有生殖能力,建議在治療期間和最后一劑奈拉替尼后 3個(gè)月內(nèi)采取有效的避孕措施。
孕婦
基于動(dòng)物研究結(jié)果及其作用機(jī)制，妊娠女性接受奈拉替尼治療可能導(dǎo)致胎兒傷害，應(yīng)告知妊娠女性本品對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)。本品適應(yīng)癥人群的顯著出生缺陷和流產(chǎn)尚不清楚，然而，報(bào)道的中國(guó)人群顯著出生缺陷率為5.6％， 自然流產(chǎn)率為9.8％。
哺乳期婦女
沒有關(guān)于人乳中檢出奈拉替尼或其代謝產(chǎn)物的數(shù)據(jù)、或人母乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒的影響或?qū)θ橹捎杏绊懙臄?shù)據(jù)。由于奈拉替尼用藥可能導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)的嬰兒出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，建議服用奈拉替尼的哺乳期女性不要母乳喂養(yǎng)，直至最后一次用藥之后至少1個(gè)月。

乳腺癌患者的強(qiáng)化輔助治療
ExtNET研究(NCT00878709)是一項(xiàng)多中心、 隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，評(píng)價(jià)了HER2陽(yáng)性乳腺癌女性患者在完成曲妥珠單抗輔助治療后接受奈拉替尼治療的安全性和療效。
在完成曲妥珠單抗輔助治療兩年內(nèi), 2840名早期(1-3c期) HER2陽(yáng)性乳腺癌患者隨機(jī)接受了奈拉替尼(n= 1420)或安慰劑(n= 1420)治療。按以下分層因素隨機(jī)分組:激素受體狀態(tài)，淋巴結(jié)狀態(tài)(0、1-3與4枚或更多陽(yáng)性淋巴結(jié))以及曲妥珠單抗與化療序貫給藥還是同時(shí)給藥。受試者每天口服一次 240mg奈拉替尼或安慰劑，持續(xù)使用一年。主要療效終點(diǎn)指標(biāo)是無侵襲性疾病生存期(iDFS),定義為從隨機(jī)入組日至首次發(fā)生侵襲性疾病復(fù)發(fā)(局部/區(qū)域，同側(cè)或?qū)?cè)乳腺癌)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或任何原因?qū)е碌乃劳鲋g的時(shí)間,隨訪時(shí)間2年零28天。
治療組與對(duì)照組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和腫瘤特征總體相對(duì)平衡。患者的中位年齡為52歲(范圍為23至83), 12％的患者年齡為65歲或以上。大多數(shù)患者是白種人(81％),大部分患者(9.7％) ECOG體力狀態(tài)評(píng)分為0或1。57％患者為激素受體陽(yáng)性(定義為ER陽(yáng)性和/或PR陽(yáng)性), 24％ 為淋巴結(jié)陰性，47％具有1至3個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)，30％具有4個(gè)或更多陽(yáng)性淋巴結(jié)。腫瘤分期，10％的患者為I期，41％的患者為11期，31％的患者為m1期。大多數(shù)患者(81％) 在曲妥珠單抗治療完成后1年內(nèi)入組。奈拉替尼組從末次曲安珠單抗輔助治療至隨機(jī)化的中位時(shí)間為4.4個(gè)月，安慰劑組中為4.6個(gè)月。雜拉替尼組的中位治療持續(xù)時(shí)間是11.6個(gè)月，安慰劑組是11.8個(gè)月。
大約75％的患者再次知情同意延長(zhǎng)隨訪至24個(gè)月以上。缺失數(shù)據(jù)的觀察結(jié)果在最后的評(píng)估日期被刪失。長(zhǎng)期隨訪分析表明,5年時(shí)iDFS結(jié)果與在ExteNET中觀察到的2年iDFS結(jié)果一致，見表10。iDFS 分析時(shí)僅有2％患者死亡，總生存數(shù)據(jù)不成熟。

藥理作用
奈拉替尼為表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑，可與表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR、HER2和HER4)不可逆結(jié)合。在體外,奈拉替尼可減少EGFR和HER2自體磷酸化,進(jìn)而影響下游MAPK和AKT信號(hào)傳導(dǎo)途徑，并且在表達(dá)EGFR和/或HER2的癌細(xì)胞系中具有抗腫瘤活性。奈拉替尼的人體代謝產(chǎn)物M3、M6、M7和M11在體外可抑制EGFR、HER2和HER4的活性。在體內(nèi)表達(dá)HER2和EGFR的腫瘤細(xì)胞系小鼠異種移植模型中，奈拉替尼經(jīng)口給藥可抑制腫瘤生長(zhǎng)。
毒理研究
遺傳毒性:奈拉替尼AMES試驗(yàn)、體外人淋巴細(xì)胞染色體畸變?cè)囼?yàn)和體內(nèi)大鼠骨髓微核試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。
生殖毒性:在雌性大鼠生育力和早期胚胎發(fā)育毒性試驗(yàn)中，從交配前15天至妊娠第7天經(jīng)口給予奈拉替尼，給藥劑量達(dá)12 mg/kg/天(按體表面積劑量計(jì)，約為患者最大推薦劑量240mg/天的0.5倍)時(shí)可見母體毒性,但未見胚胎毒性。犬39周經(jīng)口給藥重復(fù)毒性研究中，給藥劑量≥0.5 mg/kg/天( 暴露量約為患者最大推薦劑量240 mg/天的0.4倍)時(shí)可見雄性動(dòng)物的睪丸小管發(fā)育不全。
在大鼠胚胎-胎仔毒性試驗(yàn)中，妊娠動(dòng)物在器官發(fā)生期經(jīng)口給予奈拉替尼，劑量達(dá)15 mg/kg/天，未見對(duì)胚胎胎仔發(fā)育或生存率的影響。15 mg/kg/天給藥劑量下可見明顯母體毒性,按體表面積劑量計(jì)，此劑量約為患者最大推薦劑量240mg/天的0.6倍。
在兔胚胎-胎仔毒性試驗(yàn)中，妊娠動(dòng)物在器官發(fā)生期經(jīng)口給予奈拉替尼，劑量達(dá)9 mg/kg/天。給藥劑量≥6 mg/kg/day 時(shí)可見母體毒性、流產(chǎn)和胚胎胎仔死亡(吸收增加)。給藥劑量≥3 mg/kg/day時(shí)可見胎仔異常發(fā)生率增加，如大體外觀(球形頭)、軟組織(腦室擴(kuò)張和室間隔缺損)和骨骼(畸形前囟和前后囟門增大)。按體表面積劑量計(jì)，6 mg/kg/天和9 mg/kg/天的AUC(0-t)分別為患者最大推薦劑量240 mg/天的0.5和0.8倍。
在大鼠圍產(chǎn)期毒性試驗(yàn)中，從妊娠第7天直到哺乳第20天經(jīng)口給予奈拉替尼。給藥劑量≥10mg/kg/天(按體表面積劑量計(jì),約為患者最大推薦劑量240mg/天的0.4倍)時(shí)可見母體毒性，包括體重下降、體重增長(zhǎng)下降和攝食量減少。母體給藥劑量≥5 mgkg/天(按體表面積劑量計(jì)，約為患者最大推薦劑量240 mg/天的0.2倍)時(shí)，雄性幼仔可見長(zhǎng)期記憶力受到影響。
致癌性:在大鼠2年致癌性試驗(yàn)中,經(jīng)口給予奈拉替尼1、 3和10mgkg/天,當(dāng)藥物暴露量(AUC)為患者最大推薦劑量240 mg/天的25倍以上時(shí)，在雌雄大鼠中均未見致癌作用。在Tg.rasH2轉(zhuǎn)基因小鼠26周致癌性試驗(yàn)中，雄性和雌性小鼠每天經(jīng)口給予奈拉替尼，劑量分別為50 mg/kg/天和125 mgkg/天， 未見致癌作用。

奈拉替尼顯示非線性PK曲線，在每日40至400 mg范圍內(nèi)，AUC的增加比例小于劑量增加的比例。
吸收
奈拉替尼及其主要活性代謝產(chǎn)物M3、M6和M7在口服給藥后2至8小時(shí)范圍內(nèi)達(dá)到峰濃度。
食物影響
食物影響的評(píng)估在空腹和高脂肪食物(約55％脂肪、31％碳水化合物和14％蛋白質(zhì))或標(biāo)準(zhǔn)早餐(約50％碳水化合物，35％脂肪和15％的蛋白質(zhì))條件下進(jìn)行，在給予了奈拉替尼240mg的健康志愿者中評(píng)價(jià)了食物的影響。高脂肪飲食后可導(dǎo)致奈拉替尼Cmax和AUCinf分別增加1.7 倍(90％ CI:1.1-2.7)和2.2倍(90％CI: 1.4-3.5)。 標(biāo)準(zhǔn)早餐后Cmax和AUCinf分別增加1.2倍(90％ CI: 0.97- 1.42)和1.1倍(90％CI: 1.02- 1.24)。
分布
在患者中,奈拉替尼多次給藥后,穩(wěn)態(tài)時(shí)的平均(％CV)表觀分布容積(Vss/F)為6433 (19％) 升。人血漿中奈拉替尼的體外蛋白質(zhì)結(jié)合率大于99％并且與濃度無關(guān)。奈拉替尼主要與人血清白蛋白和人a-1酸性糖蛋白結(jié)合。
消除
在健康受試者每天口服240 mg奈拉替尼連續(xù)7天后，奈拉替尼、M3、M6和M7的平均(％CV)血漿半衰期分別為14.6 (38％)、21.6 (77％)、13.8 (50 ％)和10.4 (33％)小時(shí)。患者單次口服后，奈拉替尼的平均消除半衰期范圍是7小時(shí)至17小時(shí)。在癌癥患者每天一次240 mg的奈拉替尼多次給藥后，第一劑給藥后和穩(wěn)態(tài)(第21天)時(shí)的平均(％CV) CL/F分別為216 (34％)和281 (40％)升/小時(shí)。
代謝
奈拉替尼主要在肝臟由CYP3A4代謝，小部分由含黃素單加氧酶(FMO)
代謝。
口服奈拉替尼后，奈拉替尼主要存在于血漿中。在-項(xiàng)健康受試者研究中(n .=25)，受試者每天口服240 mg的奈拉替尼，達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)其活性代謝產(chǎn)物M3、M6、M7和M11的全身暴露量(AUC) 分別為奈拉替尼全身暴露量(AUC)的15％、33％、 22％和 4％。
排泄
放射性標(biāo)記的奈拉替尼口服制劑200 mg (批準(zhǔn)推薦劑量的0.83倍)經(jīng)口服后，其糞便排泄量約占總劑量的97.1％，,尿液排泄量占總劑量的1.13％.。96小時(shí)內(nèi)放射性標(biāo)記的奈拉替，尼的回收率為61％，10天后回收率達(dá)到98％。
特殊人群
響。年齡、性別、人種和腎功能對(duì)奈拉替尼的藥代動(dòng)力學(xué)沒有具有臨床意義的影肝臟損害患者
奈拉替尼主要經(jīng)肝臟代謝。在患有慢性肝臟損害的非癌癥患者(在ChidPughA. B和C類中各6名)和具有正常肝功能的健康受試者(n= 9)中評(píng)價(jià)了120mg奈拉替尼單次給藥的情況。Child PughA級(jí)(輕度損害>和ChldPughB級(jí)(中度損告)患者中奈拉替尼的暴露量與正常健康志愿者相似。與正常開功能對(duì)照相比，伴有重度肝臟損害(Child Pugh C級(jí))的惠者奈拉替尼的Ce和AUC分別增加至273％和281％ (見[用法用量])。

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